DEVAM SAĞLIK HİZMETLERİ TİC.LTD.ŞTİ.
KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU
Başvuru Tarihi : …. / …. / ……
- Veri Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri
Ad-Soyadı | : |
| ||
T.C. Kimlik /Pasaport/Kimlik Numarası | : |
| ||
Tebligat Adresi | : |
| ||
Cep Telefonu | : |
| ||
Telefon Numarası | : |
| ||
Faks Numarası | : |
| ||
E-posta Adresi | : |
| ||
Devam Sağlık Hizmetleri Tic.Ltd.Şti. ile İlişkiniz | : | Müşteri: | Çalışan: | Diğer: |
Cevabın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi | : | Posta: | e Posta: | Fax: |
2. Talep Konusu Kişisel verilere ilişkin talebinizi aşağıda “Talep Konusu” bölümünden yararlanarak yazabilirsiniz. Varsa bilgi ve belgeleri Form’a ekleyiniz.
Başvuruda bildirmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmesi için ek bilgi ve belge talep edebileceğini, ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceğini beyan ve taahhüt ederim. Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. *Kişisel veri sahibi 19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler bu durumu belgelemeleri halinde başvuru yapabilir.
Başvuruda Bulunan İlgili Kişi Adı Soyadı : İmza : | ||||
Sayfa 1
Başvuru Yöntemi
BAŞVURU YOLU | BAŞVURU YAPILACAK ADRES | BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ | ||
1. Yazılı Olarak Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla Başvuru | Akçay Mahallesi Lale Caddesi No: 107/1 EDREMİT/BALIKESİR | Başvurunun konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. | ||
2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla |
| E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. | ||
|
| |||
3. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru |
| E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. | ||
|
| |||
Talep Konusu
- Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek
- Eğer Devam Sağlık Hizmetleri Ltd.Şti. hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında
bilgi talep ediyorum.
- Eğer Devam Sağlık Hizmetleri Ltd.Şti. hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
- Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa ,bu üçüncü kişileri bilmek
istiyorum.
- Kişisel verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini
- Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep
- Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini
- Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya yok edilmesinin bildirilmesini talep
- Devam Sağlık Hizmetleri Ltd.Şti. tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
- Kişisel verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep
ediyorum.
Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, Devam Sağlık Hizmetleri Tic.Ltd.Şti. ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Devam Sağlık Hizmetleri Tic.Ltd.Şti.
, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti gibi) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Şirketimiz sorumluluk kabul etmemektedir.
Devam Sağlık Hizmetleri Tic.Ltd.Şti. tarafından doldurulacaktır.
Tarih: …. / …. / ………
Teslim Alanın Adı Soyadı: ………………………………………………………..
Sayfa 2